Федеральными постановлениями и законопроектами в течение ряда лет была сформулирована четкая структура медицинской сферы соцстраха. Этими положениями обозначаются права каждой из сторон, регламентируются правовые и финансовые отношения всех участников страховой медицинской системы.

Как определяются права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования? Какие функции принадлежат каждой из сторон, и как это отражается на соблюдении социальных гарантий для граждан России?

Определение участников социального медицинского страхования

Согласно принятых на законодательном уровне нормативов субъектами обязательного медицинского страхования являются такие участники этой социальной системы:

• Субъекты, в пользу которых производятся страховые выплаты — застрахованные лица;
• Плательщики страховых взносов — эту функцию выполняют страхователи, они же — работодатели застрахованных лиц;
• Участники финансового сектора этой сферы — Федеральный фонд, страховые мед. учреждения, страховые фонды территориального формата;
• Организации медицинского профиля деятельности — поликлинические отделения, лечебные стационары, профилактории, диспансеры, стоматологические клиники, специализированные медицинские учреждения.

В этой структуре субъектов медицинского страхования основным и единственным гарантом выступает федеральный Фонд социального страхования. Его полномочия и права подтверждены правительственными гарантиями.

Все перечисленные субъекты обязательного медицинского страхования имеют обязательства перед другими участниками, а также перед федеральными структурами, наделенными правом осуществления контроля за выполнением установленных нормативов и законопроектов.

Бесперебойная и эффективная работа всех субъектов становится возможной при тесном и добросовестном выполнении этих обязательств.

Все действия каждого из участников должны подтверждаться в документальном формате. Например, — право получения выплат застрахованным лицом должно подтверждаться фактом регулярной уплаты страховых медицинских взносов работодателем претендента на денежное пособие. В то же время для получения этой суммы необходимо подтверждение факта страхового случая от медицинского учреждения, производившего осмотр или лечение застрахованного лица. При этом само медицинское заведение, принимающее участие в системе страхового медицинского обеспечения не имеет права отказывать в оказании помощи застрахованному лицу. Медики этой организации обязаны оказать помощь даже в тех случаях, если сумма страховки превышает реальные расходы на лечение обратившегося гражданина.

Так как субъектами медицинского страхования являются в основном юридические лица, то выполнение их обязательств контролируется уполномоченными по социальному страхованию. В их обязанности входит контроль за выполнением финансовых обязанностей, соблюдение режима финансовых операций, предоставлением качественных медицинских услуг.

Страхователи

Один из ключевых субъектов обязательного медицинского страхования есть работодатель застрахованного лица. К этой категории также относятся и индивидуальные предприниматели, и физические лица, нанимающие на временную или сезонную работу сотрудников в рамках трудовых договоров. Также сюда относятся служащие нотариальной структуры и адвокатуры.

Главными требованием к страхователям является своевременная и полноценная уплата страховых взносов за своих сотрудников.

Функциональные обязательства этой категории сводятся к таким действиям:

• Заключение договоров на услуги территориальных фондов обязательного медстрахования;
• Внесение взносов в соответствии с установленным графиком и в полном объеме;
• Обеспечивать меры по минимизации влияния вредоносных факторов на здоровье своих сотрудников.

Все категории страхователей обязуются предоставлять страховщику всю информацию о здоровье своих сотрудников, а также об условиях их труда. При этом работодатели обязаны выполнять рекомендации, целью которых является улучшение условий труда в интересах здоровья наемных и штатных сотрудников.

Еще одна категория страхователей формируется для отдельных групп граждан, не имеющих постоянного трудоустройства, либо пользующихся социальными государственными льготами и финансовой поддержкой на федеральном уровне. Для таких людей страхователем могут выступать федеральные службы социального обеспечения, органы исполнительной федеральной или муниципальной власти, структуры местного самоуправления.

В этой группе участников субъектами медицинского страхования выступают физические лица, в пользу которых совершаются страховые взносы от страхователей. По сути, застрахованные лица являются непосредственными выгодоприобретателями в случае наступления страхового случая.

Застрахованными лицами, как следует из описания полномочий и обязанностей страхователей, могут являться как трудоустроенные граждане, так и те, кто по разным причинам не имеет возможности трудиться — матери в декретном отпуске, инвалиды, лица, состоящие в службе занятости на временном учете.

Страховщики

Эта наиболее расширенная структура участников страховой медицинской системы обеспечивает движение финансовых средств, их исчисление и распределение. Также в полномочия этих субъектов обязательного медицинского страхования включаются составление страховых договоров, функция контроля за выполнением требований со стороны страхователя, а также проверка подлинности факта страхового случая.

Основным действующим лицом этой структуры является Федеральный фонд обязательного медстрахования.

В различных регионах действует его разветвленная сеть — территориальные органы соцстрахования по медицинским страховым рискам.

Связующим звеном между фондом, его подразделениями, страхователями и застрахованными субъектами выступают медицинские страховые учреждения. Они наделены компетенцией в составлении и подписании договоров по медицинской страховке. Также им доверено составление тарификации по выплатам в конкретным страховых случаях, определение суммы страховых взносов, а также право аккредитации медучреждений.

Эта группа страховщиков обязательно должна быть аккредитована на федеральном уровне, и степень ее компетентности должна подтверждаться наличием лицензии Минфина. В рамках обслуживания застрахованных лиц эти субъекты медицинского обязательного страхования производят учет средств, их распределение, обеспечивают инвестирование и сохранность.

Наряду с финансовыми структурами участниками обязательного медицинского страхования являются и заведения медицинского профиля. Обязательным требованием к этим участникам страховой системы является их присутствие в федеральном реестре медицинских организаций. Такое право сопровождается также соответствующей аккредитацией, наличием лицензии и подтвержденной компетентностью врачебного персонала.

В качестве данного субъекта также могут выступать и частные медицинские предприниматели, ведущие свою собственную медицинскую практику.

Как можно заметить, все перечисленные субъекты, которые являются участниками обязательного медицинского страхования, не смогли бы действовать разрозненно, и их отношения направлены на достижение общей цели — обеспечения социальной защиты застрахованных лиц, а также поддержание финансовых интересов в рамках федеральных программ соцобеспечения.

Из ст. 9 Закона об ОМС следует, что субъектами этих отношений выступают:

• - застрахованные лица;
• - страхователи;
• - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Участниками обязательного страхования являются:
• - ТФОМС;
• - страховые медицинские организации;
• - медицинские организации. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ: по сост. на 25 июня 2012 г. // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2011. - N 48. - Ст. 6724.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, на которое распространяется ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 45281 "О беженцах".

Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС. Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования). Также они имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), и выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.

Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места.

Застрахованные лица обязаны:

• - предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• - подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе данной организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• - уведомить страховую медицинскую организацию об изменении их фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
• - осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:

• 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
  • - организации;
  • - индивидуальные предприниматели;
  • - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
• 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Путило Н.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2002. - N 2. - С. 3234.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ.

Поскольку мы говорим о работниках, обозначим, что в данном случае страхователем будет работодатель, для которого Законом об ОМС также предусмотрены права и обязанности. Так, работодатель должен регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС).

На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса (полномочий) Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось внимание в литературе.

О.В. Гутников предлагает характеристику фондов с присущими такой организационно-правовой форме юридического лица признаками:

• - фонды относятся к некоммерческим организациям, т.е. не могут преследовать в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и распределение ее между учредителями;
• - фонды не являются членскими организациями;
• - фонды могут учреждаться как физическими, так и (или) юридическими лицами, а также публичными образованиями;
• - имущество фонда, необходимое для реализации уставных целей фонда, формируется за счет добровольных имущественных взносов;
• - фонды должны осуществлять социальные, благотворительные, культурные и иные общественно полезные цели;
• - фонд обязан публично вести свои дела;
• - фонд может быть ликвидирован, а устав фонда может быть изменен в особом порядке.

Фонд, по сути, представляет собой совокупность имущества, по аналогии с фондами денежных средств (государственных внебюджетных фондов (ст. 13 Бюджетного кодекса РФ)), что с этой точки зрения не позволяет такие формы исполнения публичных обязанностей рассматривать в рамках деятельности органа исполнительной власти.

Как полагает Х.В. Пешкова: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные аналоги, точнее, их бюджеты - составная часть бюджетного устройства современного российского государства". Сувернева А.И. Обязательное медицинское страхование / А.И. Сувернева // Отдел кадров коммерческой организации. - 2011. - N 11. - С. 41 - 50.

В целом законодательство, используя термин "фонд", нередко ведет речь о фонде, понимая под ним способ аккумуляции денежных ресурсов, для использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального назначения.

Впрочем, по действующим в настоящий период учредительным документам Фонд обязательного медицинского страхования РФ отнесен законодателем к специализированным финансово-кредитным учреждениям.

Фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п. 8 ст. 33).

Фонд устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 5 п. 8 ст. 33); осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (подп. 7 п. 8 ст. 33); осуществляет учетные функции (ведет реестр страховых медицинских и медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, регистр застрахованных лиц (подп. 9 - 12 п. 8 ст. 33)).

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию в сфере страховой деятельности, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Такие организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ст. 14 Закона об ОМС). Усков О.Ю. Юридические лица публичного права: понятие и виды / О.Ю. Усков // Журнал российского права. - 2010. - N 6. - С. 101 - 111.

Также в своей деятельности страховые медицинские организации руководствуются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между этой организацией и медицинским учреждением.

К медицинским учреждениям в сфере ОМС относятся медучреждения любой организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций. В этот реестр они включаются на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором организация намерена осуществлять деятельность (ст. 15 Закона об ОМС).

Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются Правилами ОМС.

Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Закона об ОМС.

Во-первых, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Сегодня таким органом является Федеральная служба по финансовым рынкам.

Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо рецензии) / Ц.А. Ямпольская // Советское государство и право. - 1966. - N 10. - С. 134-139.

В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. . Путило Н.В. Законодательство Российской Федерации об охране здоровья граждан: на пороге перемен / Н.В. Путило // Журнал российского права. - 2010. - N 10. - С. 19-22.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС.

Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, ведется Федеральным фондом, а территориальный фонд осуществляет ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

Согласно ч. 11 Закона об ОМС в случае отсутствия на территориях субъектов РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.

На практике в некоторых регионах России, где отсутствуют страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет некоммерческая организация. По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в своем Постановлении от 2 марта 2004 г. N 13400/03 по делу N А75-826- А/03 сделал вывод о том, что возложение на фонд функций по обязательному медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских компаний с соответствующими лицензиями... ограничивает доступ страховых организаций на рынок страховых услуг.

Субъекты РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов создают некоммерческие организации - территориальные фонды ОМС.

Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ. Они осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспечения, установленных базовой программой ОМС. Для реализации своих полномочий фонды могут создавать филиалы и представительства.

Территориальные фонды относятся к числу участников обязательного медицинского страхования. Лебединец О.Н. Перспективы и проблемы развития законодательства о страховании гражданской ответственности медицинских организаций / О.Н. Лебединец // Социальное и пенсионное право. - 2009. - N 1. - С. 41-46.

Территориальные фонды действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации. Они изначально созданы в каждом из субъектов РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Основные полномочия фондов состоят в аккумулировании

Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является исчерпывающим.

Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в указанных выше случаях ТФОМС производит в течение одного дня с даты получения указанных сведений.

Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор заключается страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В течение срока действия договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Как правило, в самом тексте договора содержится такое условие. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс]. - М.: Подготовлено для "КонсультантПлюс", 2011.

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, ФОМС, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователь

Страхователь - ϶ҭᴏ та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников. В качестве страхователей при обязательном медицинском страховании выступают:
органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения;
организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в полном соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.
Постановлением Правительства РФ от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС и формы свидетельства о регистрации страхователя в ТФОМС при ОМС" утверждены соответствующие Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС.
Организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, подлежат регистрации в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в качестве страхователей для работающего населения.
В качестве страхователей для неработающего населения выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Организации подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их нахождения, причем регистрация организаций в качестве страхователей осуществляется территориальным фондом в 5-дневный срок с даты представления в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 19 июня 2002 г. N 438 "О Едином государственном реестре юридических лиц", федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц.
Указанное Постановление предусматривает, что сведения о дате регистрации юридического лица в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо дата снятия юридического лица с учета в качестве страхователя, представляются соответствующими органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации юридического лица в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.
Указанные сведения представляются в электронном виде с использованием средств электронной цифровой подписи по каналам связи на условиях, установленных соглашением сторон. Формат передаваемой информации устанавливается Федеральной налоговой службой, а при невозможности передачи сведений в указанном виде органы государственных внебюджетных фондов направляют их почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС определяют, что организация, имеющая обособленные подразделения, обязана зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде по месту нахождения каждого обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании на основании заявления установленной формы.
Заявление представляется в территориальный фонд в срок не позднее 30 дней с даты создания обособленного подразделения с представлением копий документов, подтверждающих создание обособленного подразделения (учредительные документы, в которых содержатся сведения о создании обособленного подразделения, или распоряжение (приказ) о создании обособленного подразделения и положение об обособленном подразделении); документов, подтверждающих исполнение организацией обязанности по уплате налога, зачисляемого в фонды обязательного медицинского страхования; свидетельства о регистрации организации в качестве страхователя в территориальном фонде по месту ее нахождения. Указанные копии документов должны быть заверены нотариально.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС предусматривают, что индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты и физические лица подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их жительства.
В том случае если частные нотариусы осуществляют свою деятельность в другом месте, они подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту осуществления этой деятельности.
ТФОМС осуществляет регистрацию индивидуального предпринимателя в качестве страхователя в 5-дневный срок с даты представления федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2003 г. N 630.
Сведения о дате регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо сведения о дате снятия индивидуального предпринимателя с учета в качестве страхователя, представляются органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.
Регистрация частного нотариуса в качестве страхователя, согласно Правилам регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС, осуществляется на основании заявления установленной формы.
Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты издания приказа о назначении лица на должность нотариуса. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе и (или) уведомления о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства (по месту осуществления деятельности); лицензии на право нотариальной деятельности; приказа о назначении на должность нотариуса; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС также предусматривают регистрацию адвоката в качестве страхователя на основании заявления установленной формы. Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты выдачи удостоверения адвоката с приложением нотариально заверенных копий удостоверения адвоката; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Регистрация физического лица в качестве страхователя осуществляется на основании заявления установленной формы.
Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты заключения трудовых договоров с работниками, а также договоров гражданско-правового характера, на вознаграждения по которым в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии трудового договора с работником или договора гражданско-правового характера, на вознаграждения по которому в полном соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.
Органы исполнительной власти субъектов РФ выступают в качестве страхователей для неработающего населения. Их регистрация как страхователя осуществляется в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании.
Указанные органы регистрируются на основании заявления установленной формы, которое подается в срок не позднее 30 дней с даты их учреждения.
ТФОМС ведет журнал регистрации страхователей, которые регистрируются в территориальном фонде. Форма журнала устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Кроме всего прочего, на каждого зарегистрированного страхователя территориальным фондом заводится дело страхователя, в котором хранятся документы, относящиеся к регистрации страхователя.
Каждому страхователю при регистрации в территориальном фонде присваивается регистрационный номер, структуру которого утверждает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Этот регистрационный номер не может быть повторно присвоен другому страхователю, в том числе после снятия страхователя с учета в территориальном фонде, а также в случае смерти физического лица.
Свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании территориальный фонд в течение 5 дней с даты внесения учетной записи в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю.
При перечислении средств, подлежащих зачислению в доходы фондов обязательного медицинского страхования, в платежных поручениях, а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, страхователь указывает свой регистрационный номер страхователя в территориальном фонде.
Внесение изменений в дела страхователей - организаций, состоящих на учете в территориальном фонде, и снятие их с учета при их реорганизации, ликвидации, а также при изменении места нахождения или исключении юридического лица, прекратившего свою деятельность, из Единого государственного реестра юридических лиц по решению регистрирующего органа осуществляется территориальным фондом на основании сведений, представленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Об изменении места жительства и других сведений, указанных при регистрации в территориальном фонде, страхователи - частные нотариусы, адвокаты и физические лица уведомляют в письменной форме территориальный фонд в 10-дневный срок с даты внесения таких изменений в Единый государственный реестр налогоплательщиков.
Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - частных нотариусов и адвокатов осуществляется в случае прекращения ими деятельности в этом качестве или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.
Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - физических лиц осуществляется в случае истечения срока (прекращения) действия трудовых договоров, заключенных с работниками, а также договоров гражданско-правового характера или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.
Территориальные фонды обеспечивают сохранность документов и сведений, представленных для регистрации страхователей в территориальных фондах, в полном соответствии с законодательством Российской Федерации.

ФОМС

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения - Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Эти учреждения созданы на основе Постановления Верховного Совета РФ N 4543-1 от 24 февраля 1993 г., в рамках которого было утверждено Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Типовое положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
Фонды обязательного медицинского страхования - ϶ҭᴏ самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие выполнение Закона РФ "О медицинском страховании" и реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение (Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").
Основными задачами Федерального фонда являются:
обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
ФФОМС выполняет следующие основные функции:
осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
осуществляет в полном соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
организует в установленном порядке подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
обеспечивает в установленном порядке организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
участвует в установленном порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
ежегодно представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации проекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и о его исполнении за отчетный финансовый год.
Формирование и исполнение бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в полном соответствии с бюджетным законодательством РФ. Порядок расходования средств при проведении ОМС, принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, Федерального и территориальных фондов ОМС, других субъектов медицинского страхования определены Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1).
В соответствии с ним, из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет:
финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;
формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.
Величина нормированного страхового запаса ФОМС определяется в размере не менее 15 процентов от общей суммы субсидий, направляемых территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (решение правления Федерального фонда ОМС от 19 сентября 2007 г. N 13А/01).
Средства нормированного страхового запаса ФОМС направляются территориальному фонду на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации на выполнение территориальной программы ОМС на основании заявки территориального фонда.
Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
Для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования средства нормированного страхового запаса в размере до 10% средств, предусмотренных по указанной статье, резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств в течение года.
Эти средства, в случае их неиспользования в течение года, направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в полном соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). При этом заключается территориальное тарифное соглашение (генеральное соглашение о ценах и тарифах).
Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, в котором определяются виды и способы оплаты медицинских услуг на территории.
Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в полном соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.
Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению.
Оплата медицинской помощи производится на основе договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемого медицинским учреждением и страховщиком, и может осуществляться в двух вариантах:
1. Непосредственная оплата территориальным фондом ОМС медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями (в данном случае фонд или его филиал выступает в качестве страховщика - выполняет функции медицинской страховой организации).
2. ТФОМС передает средства обязательного медицинского страхования на основе сведений о заключенных договорах страхования и в полном соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом финансирования ОМС страховым медицинским организациям, которые осуществляют расчеты с медицинскими учреждениями. Взаимодействие фонда обязательного медицинского страхования и медицинской страховой организации, а также их взаимная ответственность регламентируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и положением о проведении обязательного медицинского страхования филиалами территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи.
Итак, благодаря включению обязательного (социального) медицинского страхования в различные организационно-экономические модели здравоохранения, достигается высокая степень социальной защиты населения в части обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (программа обязательного медицинского страхования). Формируется эффективная система финансирования медицинских учреждений и оплаты труда врачей.
По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.
В соответствии со статьей 6 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в полном соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.
Итак, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.
При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации

(СМО, страховщики)

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. В соответствии со статьей 14 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в полном соответствии с законодательством РФ.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
Итак, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном и добровольном медицинском страховании осуществляются на основании договора страхования стандартной формы (Приложения 1, 2, 3).
Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в полном соответствии с условиями договора. В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля.
По мнению Д.П. Савинова, структура страховых медицинских отношений принципиально отличается от страховых отношений другого вида наличием договора с медицинским учреждением. Пока у страховщика нет такого договора, он не вправе вступать в страховые медицинские отношения.
Одно из существенных условий указанного договора - "порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств". Поскольку ϶ҭᴏ условие объявлено законом как существенное, недостижение соглашения по нему может привести к тому, что договор не будет признан заключенным. Достигнуть же соглашения здесь крайне сложно. Медучреждения категорически не желают, чтобы их контролировали, и, пользуясь своим монопольным положением, просто отказываются заключать договоры, в которых такое условие имеется.
В результате страховщик вынужден заключать договор с медучреждением даже тогда, когда условия о контроле отсутствуют или порядок контроля не конкретизирован, что эквивалентно отсутствию таких условий. Из-за этого становится сомнительным право страховщика проводить медицинское страхование, а следовательно, появляется угроза санкций (Савинов Д.П., 2000).
Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Медицинские учреждения

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.
Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медицинские учреждения, вместе со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, обязательно должно быть указано:
наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Лекция, реферат. 4.3. Субъекты медицинского страхования - понятие и виды. Классификация, сущность и особенности. 2018-2019.

Оглавление книги открыть закрыть

Об авторах
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ПОНЯТИЕ И СУЩНОСТЬ ПРАВА
1.1. Понятие права
1.2. Структура правоотношения
1.3. Правонарушение и юридическая ответственность
1.4. Виды правонарушений
Глава 2. МЕДИЦИНСКОЕ ПРАВО. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ
2.1. Понятие медицинского права
2.2. Правовое обеспечение охраны здоровья граждан в России
Глава 3. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
3.1. Общемировая практика функционирования здравоохранения
3.2. Современная система здравоохранения - система регулируемого страхования здоровья граждан
3.3. Общемировые концепции развития здравоохранения
Глава 4. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИИ
4.1. Этапы развития медицинского страхования в РФ
4.2. Понятие страхования. Особенности медицинского страхования
4.3. Субъекты медицинского страхования
Глава 5. ПРАВА ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
5.1. Понятие и виды прав пациента
5.2. Социальные права и гарантии
5.3. Права различных категорий граждан
5.4. Права граждан при оказании им медицинской помощи
5.5. Права лиц без гражданства, иностранцев, беженцев, граждан РФ за границей
5.6. Льготы, предусмотренные в сфере охраны здоровья
5.7. Социальные налоговые вычеты
5.8. Виды нарушений прав пациента
Глава 6. ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, СПОСОБЫ И СРЕДСТВА ИХ ЗАЩИТЫ
6.1. Права медицинских работников
4. Право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

Особенности медицинского страхования в РФ (история становления). Федеральная, областная Программы государственных гарантий по обеспечению населения медицинской помощью.

Необходимость медицинского страхования вытекает из основных особенностей рынка медицинских услуг, одной из которых является «неопределенность».

Для каждого человека болезнь чаще всего непредсказуема, поэтому «спланировать» ее наступление, а вместе с ней и необходимости финансовых затрат (на медикаменты, обследование, лечение, на повседневные нужды при утрате трудоспособности) невозможно. Более того, помощь может оказаться весьма дорогостоящей и недоступной при необходимости одномоментной оплаты. Противостоять финансовому бремени непредсказуемых и неопределенных затрат может страхование. При этом люди, как правило, страхуются не от плохого здоровья, а от будущих финансовых расходов связанных с этим.

В качестве целей медицинского страхования можно назвать:

Гарантию гражданам за счет накопленных в страховых фондах средств получения медицинской помощи определенного качества при возникновении страхового случая - заболевания, травмы, несчастного случая и др.;

Гарантию производителю медицинской помощи оплаты затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам.

Поставленные цели могут быть достигнуты путем решения следующего комплекса задач медицинского страхования :

создание системы субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения оказания высококачественной медицинской помощи населению;

децентрализация жесткой системы управления здравоохранением, предоставление права принятия решений учреждениям здравоохранения, обеспечив с правовой точки зрения их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов;

демонополизация государственной системы здравоохранения, обеспечение участия в системе медицинского страхования производителей медицинских услуг независимо от формы их собственности;

обеспечение правовой и социально-экономической защиты интересов потребителей медицинских услуг с использованием института квалифицированных посредников (страховые компании);

укрепление и расширение использования экономических методов управления: со стороны производителя - создание экономической заинтересованности в результатах своего труда, со стороны потребителя - воспитание личной ответственности за состояние своего здоровья, а также создание условий заинтересованности в сохранении и укреплении здоровья.

Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР» был принят 28 июня 1991г., однако он оказался не совсем работоспособен, так как не содержал четкого механизма реализации. Поэтому, законом от 2 апреля 1993г. «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» были внесены поправки в первоначальный закон от 28 июня 1991г., фактически положившие начало масштабному становлению системы медицинского страхования.

Закон определил два вида медицинского страхования, каждый из которых имеет свои принципы и финансовый механизм реализации – обязательное и добровольное (сравнительный анализ представлен в табл. 1). Согласно ст. 1 закона «О медицинском страховании граждан в РФ» (здесь и далее по тексту даются выдержки и ссылки на закон в редакции от 2 апреля 1993г.) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, обеспечивающего всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. То есть, ОМС имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья в сложных социально-экономических условиях перехода страны к жестким рыночным отношениям. у Основные принципы ОМС:

сохраняются положительные стороны государственной системы здравоохранения - бесплатность медицинской помощи (в момент получения) в пределах программы ОМС, всеобщность и доступность;

используются принципы «социальной справедливости» и «общественной солидарности», когда « богатый платит за бедного»,« здоровый за больного» (такие принципы заложены в системы медицинского страхования большинства государств с социально ориентированной экономикой);

в связи с высокой степенью финансового риска данный вид страхования носит безвозвратный характер;

выбор пациентом врача и ЛПУ (в рамках договоров ОМС) предполагает по сути отмену участково-территориального принципа организации медицинской помощи, существенно возрастает роль первичной медико-социальной помощи.

Обязательное медицинское страхование, его субъекты

Как было отмечено ранее, обязательное медицинское страхование в РФ является составной частью государственного социального страхования. В структуру системы ОМС входят следующие субъекты: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение.

Гражданин (застрахованный)

Граждане РФ в системе медицинского страхования (ст. 6 Закона) имеют право на:

обязательное и добровольное медицинское страхование,

выбор СМО;

выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

Возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Лица, не имеющие гражданства, на территории РФ имеют такие же права и обязанности в системе ОМС, как и граждане РФ (Ст.7 Закона). Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, а также иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется на основе двухсторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан, либо в порядке, устанавливаемом Правительством РФ.

Медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между страховыми медицинскими организациями и страхователями. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор страхования, получает страховой полис. Страховой полис находится на руках у застрахованного

Форма страхового медицинского полиса для ОМС утверждается Правительством РФ.

Страховой медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории РФ, независимо от места его выдачи, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страхователь

Страхователями при ОМС являются:

для неработающего населения (дети, учащиеся и студенты дневных форм обучения, пенсионеры, инвалиды, зарегистрированные в установленном порядке безработные) - органы исполнительной власти соответствующей административной территории;

для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, т.е. лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь имеет право на (из ст. 9 Закона):

участие во всех видах медицинского страхования,

свободный выбор страховой организации,

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

(Предприятие-страхователь имеет право на привлечение средств из прибыли на ДМС своих работников).

Страхователь обязан:

заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией,

вносить взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования,

в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

В этой главе мы выясним, кто является участниками обязательного медицинского страхования , кого закон отнес к застрахованным лицам, страхователям и страховщикам, какие у кого права и обязанности.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования ст. 9 Закона N 326-ФЗ называет:

• застрахованных лиц;
• страхователей;
• Федеральный фонд.

К числу участников обязательного медицинского страхования относятся:

• территориальные фонды;
• медицинские организации.

Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются:

• граждане РФ;
• постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства;
• лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах".

Перечисленные лица признаются застрахованными, если:

• работают по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
• самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
• являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
• являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Почему из числа застрахованных иностранных специалистов, указанных в ст. 10 Закона N 326-ФЗ, исключены высококвалифицированные иностранные специалисты и члены их семей?

Дело в том, что деятельность этих лиц на территории Российской Федерации регулируется отдельным Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и другими нормативными актами.

Высококвалифицированный иностранный специалист - это иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения в конкретной деятельности.

Причем условия привлечения такого специалиста к труду в Российской Федерации предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):

• в размере не менее 1 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) - для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения для занятия научно-исследовательской или педагогической деятельностью по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам образовательными организациями высшего образования, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами либо государственными научными центрами, а также для высококвалифицированных специалистов, привлеченных к трудовой деятельности резидентами промышленно-производственных, туристско-рекреационных, портовых особых экономических зон (за исключением индивидуальных предпринимателей), организациями, осуществляющими деятельность в области информационных технологий и получившими в порядке, установленном Правительством РФ, документ о государственной аккредитации организации, осуществляющей деятельность в области информационных технологий (за исключением организаций, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны);
• в размере не менее чем 700 тыс. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) - для иностранных граждан, привлеченных к трудовой деятельности резидентами технико-внедренческой особой экономической зоны (за исключением индивидуальных предпринимателей);
• без учета требования к размеру заработной платы - для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта "Сколково";
• в размере не менее 2 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) - для иных иностранных граждан.

Согласно п. 5 ст. 13.2 названного Закона привлекать высококвалифицированных специалистов вправе работодатели или заказчики работ (услуг), являющиеся российскими коммерческими организациями или аккредитованными в установленном порядке на территории Российской Федерации филиалами иностранных юридических лиц.

Для выдачи высококвалифицированному иностранному специалисту разрешения на работу и оформления приглашения на въезд в Российскую Федерацию с целью осуществления трудовой деятельности (если это необходимо) работодатель (заказчик) подает в ФМС России в числе прочих документов ходатайство о привлечении специалиста и трудовой договор (гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг)) с привлекаемым специалистом, вступление которого в силу обусловлено получением указанным лицом разрешения на работу.

В ходатайстве о привлечении высококвалифицированного специалиста работодатель или заказчик работ (услуг) отражает сведения о компетентности и об уровне квалификации иностранного гражданина, а также о документах, подтверждающих наличие у данного специалиста профессионального образования.

При этом согласно п. 14 ст. 13.2 указанного Закона высококвалифицированный специалист и прибывшие в Российскую Федерацию члены его семьи, являющиеся иностранными гражданами, уже должны иметь: действующий на территории Российской Федерации договор (полис) медицинского страхования либо право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Обеспечение перечисленных гарантий получения высококвалифицированным специалистом и членами его семьи медицинской помощи в течение срока действия заключаемого со специалистом трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) является обязательным условием.

Из перечня застрахованных лиц исключены также иностранные работники, привлекаемые к трудовой деятельности в Российской Федерации в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". Это иностранные граждане, направляемые для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств - членов Всемирной торговой организации.

В отношении беженцев действуют нормы Федерального закона "О беженцах". Им определено, что лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Соответственно, обязательное медицинское страхование иностранных граждан и членов их семей, прибывших в Российскую Федерацию по основаниям, предусмотренным названным Законом, осуществляется на общих основаниях с гражданами РФ в случае установления им органами ФМС России юридического статуса беженца и выдачи соответствующего удостоверения. При этом страхователями для неработающих иностранных граждан, признанных беженцами, являются органы исполнительной власти, местная администрация.

Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования Закон признает и неработающих граждан , а именно:

• детей со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
• неработающих пенсионеров независимо от основания назначения пенсии;
• граждан, обучающихся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
• одного из родителей или опекуна, занятых уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
• трудоспособных граждан, занятых уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

Застрахованными являются безработные граждане . Напомним, что порядок и условия признания граждан безработными установлены ст. 3 Закона РФ от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации". Эта статья предусматривает следующие четыре условия признания граждан безработными:

1. способность гражданина к труду;
2. отсутствие работы и заработка (дохода);
3. регистрация в целях поиска подходящей работы;
4. поиск работы и готовность приступить к ней.

Лицам, признанным безработными, закон гарантирует социальную поддержку, в том числе:

• бесплатное медицинское освидетельствование при направлении органами службы занятости для прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования;
• выплату пособия по безработице, в том числе в период временной нетрудоспособности безработного. Выплата пособия по безработице в этом случае производится на основании листка нетрудоспособности, выданного медицинским учреждением.

Перечень лиц, отнесенных к числу застрахованных, завершают иные не работающие по трудовому договору и не указанные в перечисленных случаях граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Почему военнослужащие составляют исключение?

Потому что специфика их служебной деятельности обусловливает безоговорочное решение возложенных на них задач в любых условиях, в том числе связанных с риском для жизни.

Работающие по трудовому договору лица работают для себя. А военнослужащие (приравненные к ним лица) исполняют государственные функции, реализуя волю государства, а не свою собственную. Поэтому государство взяло на себя обязательства по оказанию социальной помощи указанной категории граждан.

Согласно п. 1, 2 ст. 2 Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" военнослужащие проходят военную службу по контракту или военную службу по призыву в соответствии с Федеральным законом от 28.03.1998 N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе". Граждане приобретают статус военнослужащих с началом военной службы и утрачивают его с ее окончанием.

Право на труд реализуется военнослужащими посредством прохождения ими военной службы. При этом военнослужащие не вправе заниматься другой оплачиваемой деятельностью, за исключением педагогической, научной и иной творческой деятельности, если она не препятствует исполнению обязанностей военной службы (п. 1, 7 ст. 10 названного Закона).

Военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на бесплатное получение медицинской помощи, в том числе изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов), бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, бесплатное обеспечение медицинскими изделиями по назначению врача в соответствующих медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и в организациях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.

При отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих либо по месту прохождения военных сборов гражданами, призванными на военные сборы, военно-медицинских организаций и (или) при отсутствии в них отделений соответствующего профиля, специалистов или специального медицинского оборудования, а также в экстренных или неотложных случаях военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения.

Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения возмещаются за счет средств федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба.

В ст. 25 Закона N 323-ФЗ закреплены права военнослужащих на охрану здоровья. Как сказано в ч. 3 этой статьи, военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях. Если же в месте, где требуется оказание помощи, такие организации отсутствуют или в ведомственных медицинских организациях отсутствуют отделения соответствующего профиля, специалисты либо специальное медицинское оборудование, то военнослужащим предоставляется право на получение медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Порядок оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы, утвержден Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 911, а финансирование на эти цели получают федеральные органы исполнительной власти, в которых военная служба или приравненная к ней служба предусмотрена Федеральным законом "О воинской обязанности и военной службе".

Граждане, уволенные с военной службы, подлежат обязательному медицинскому страхованию и имеют право на медицинскую помощь в медицинских организациях государственной или муниципальной систем здравоохранения (п. 5 ст. 16 Федерального закона "О статусе военнослужащих").

В период прохождения военной службы до выхода на пенсию гражданин был прикреплен к поликлинике и госпиталю ФГКУ Минобороны России. После выхода на пенсию с 2008 года он находился на обслуживании в этом медицинском учреждении. После увольнения в 2007 году из Вооруженных Сил РФ гражданин получил полис обязательного медицинского страхования и был прикреплен к территориальному медицинскому учреждению, а в 2014 году он был прикреплен к городской поликлинике.

У гражданина был особый статус - он являлся ветераном боевых действий. Согласно п. 1 ст. 16 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" ветеранам боевых действий из числа лиц, указанных в пп. 1 - 4 п. 1 ст. 3 этого Закона, предоставляются меры социальной поддержки. В частности, такая мера, как сохранение обслуживания в поликлиниках и других медицинских учреждениях, к которым указанные лица были прикреплены в период работы до выхода на пенсию.

В январе - феврале 2014 г. ветеран обращался в поликлинику и госпиталь военного ведомства за медицинской помощью. Однако в ее оказании должностные лица этих учреждений неоднократно в устной форме отказывали ему. На письменное заявление гражданина, датированное мартом 2014 г., об амбулаторном и стационарном лечении в поликлинике и госпитале ФГКУ Минобороны России он получил письменный отказ. Отказ аргументировался тем, что ветеран не относится к категории лиц, имеющих право на лечение в военно-медицинских организациях Минобороны России, к которым относится госпиталь, поскольку продолжительность военной службы гражданина в календарном исчислении составляла менее 25 лет. Как ветеран боевых действий он имеет право на бесплатное пользование поликлиниками, финансирование которых осуществляется за счет средств бюджетов соответствующих уровней и средств обязательного медицинского страхования. Но поскольку по медицинскому полису обязательного медицинского страхования ветеран в 2014 году был прикреплен к городской поликлинике, то госпиталь стал отказывать ему в оказании медицинских услуг. Заявление о смене медицинской организации ветеран не подавал. При таких обстоятельствах суд отказался удовлетворить исковые требования гражданина, которые состояли в том, чтобы признать незаконным отказ госпиталя в амбулаторном лечении и обязать его поставить ветерана на амбулаторное лечение.

См.: Апелляционное определение Самарского областного суда от 21.08.2014 N 33-7753/2014.

Основные направления государственной политики в области обязательного страхования военнослужащих и приравненных к ним лиц, порядок и условия его осуществления регулируются Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

В этом документе сказано, что жизнь и здоровье военнослужащих и приравненных к ним в обязательном государственном страховании лиц подлежат обязательному государственному страхованию . Оно обеспечивается со дня начала военной службы, военных сборов по день окончания. При наступлении страховых случаев (ранения, травмы, контузии или заболевания) военнослужащие и приравненные к ним лица считаются застрахованными в течение одного года после окончания военной службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов. Это касается тех случаев, когда смерть или инвалидность наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, имевших место в период прохождения военной службы, службы, военных сборов.

Подытожим сказанное . Конституционное право военнослужащих на бесплатную медицинскую помощь обеспечивается в соответствии с Федеральным законом "О статусе военнослужащих". Жизнь и здоровье военнослужащих подлежат обязательному государственному страхованию согласно Федеральному закону "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы". При этом расходы военно-медицинским организациям, государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, в том числе функционирующим в системе обязательного медицинского страхования, по оказанию медицинской помощи военнослужащим возмещаются за счет средств федерального органа исполнительной власти, в котором они проходят военную службу.

Порядок оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей, а также отдельным категориям граждан, уволенных с военной службы, утвержден Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004 N 911.

Соответственно, до окончания военной службы военнослужащие, в том числе занимающиеся по совместительству педагогической или иной предусмотренной законом оплачиваемой деятельностью, в организациях, уплачивающих от фонда оплаты труда страховые взносы, в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования, обязательному медицинскому страхованию не подлежат, медицинские полисы им не выдаются.

Как быть в случае направления военнослужащего за пределы Российской Федерации, например, для оказания технического содействия зарубежным партнерам или исполнения других обязанностей?

При таких обстоятельствах военнослужащим, работникам и членам их семей в случае заболевания оплачивается медицинская помощь (кроме стоматологического протезирования), в том числе в случаях, требующих экстренного помещения больного в стационарное лечебное заведение, за исключением родовспоможения и плановых операций. Это определено Постановлением Правительства РФ от 29.12.2007 N 949 "О денежном, материальном и социальном обеспечении отдельных категорий военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и гражданского персонала, направляемых Министерством обороны Российской Федерации, Министерством внутренних дел Российской Федерации и Федеральной службой безопасности Российской Федерации за пределы территории Российской Федерации для оказания технического содействия и исполнения иных обязанностей".

Военнослужащие и граждане, уволенные с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, - участники войны имеют преимущественное право на получение медицинской помощи и санаторно-курортное лечение.

Категории страхователей

Как мы уже отмечали ранее, Законом определены страхователи для работающего и неработающего населения.

Для работающих граждан страхователи делятся на две категории - тех, кто производит выплаты гражданам и с этих выплат исчисляет взносы, и тех, кто сам обеспечивает себя работой и платит взносы со своих трудовых доходов.

К первой категории - производящих выплаты и иные вознаграждения гражданам - относятся организации, индивидуальные предприниматели и физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями.

Подробно о страхователях, уплачивающих страховые взносы на обязательное страхование, в том числе на обязательное медицинское страхование, сказано в Федеральном законе от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Закон N 212-ФЗ).

В целях уплаты страховых взносов к организациям относятся как российские юридические лица, так и иностранные компании, корпоративные образования, созданные в соответствии с законодательством иностранных государств и обладающие гражданской правоспособностью. Плательщиками взносов являются также созданные на территории Российской Федерации международные организации, филиалы и представительства иностранных компаний (п. 1 ст. 2 Закона N 212-ФЗ). Причем они платят взносы не только с выплат работающим у них гражданам России, но и с доходов, выплачиваемых работникам-иностранцам.

Плательщики взносов - индивидуальные предприниматели - это граждане, зарегистрированные в установленном порядке и осуществляющие предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.

В соответствии со ст. 17, 21, 26, 27 ГК РФ предпринимательскую деятельность вправе осуществлять гражданин, достигший определенного возраста (как правило, это возраст 18 лет или, в исключительных случаях, возраст с 14 до 18 лет (при наличии письменного согласия законных представителей (родителей, усыновителей или попечителя)), соответствующий другим условиям ГК РФ.

Плательщики взносов - физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями , - это российские и иностранные граждане, а также лица без гражданства, производящие выплаты и вознаграждения другим гражданам (п. 2 ст. 2 Закона N 212-ФЗ).

Скажем, гражданин (заказчик), не являющийся индивидуальным предпринимателем, заключает договор подряда с физическими лицами - гражданами РФ (подрядчики), связанный со строительством объекта индивидуального жилищного строительства. В этом случае гражданин-заказчик является страхователем своих рабочих, так как с выплачиваемого вознаграждения этим работникам он должен платить взносы в ПФР и ФФОМС. Такой заказчик должен самостоятельно встать на учет в фондах и отчитываться перед ними. Как и в какие сроки это необходимо сделать, расскажем чуть позже. То же можно сказать и о лицах, нанимающих официально по договору нянь, персональных водителей, домработниц. Такие договоры подлежат регистрации в местных органах власти.

Если предприниматель нанимает работников, он является плательщиком взносов по двум основаниям: как производящий выплаты гражданам (пп. "б" п. 1 ч. 1 ст. 5 Закона N 212-ФЗ) и как самостоятельный плательщик взносов с собственных доходов (п. 2 ч. 1 ст. 5 Закона 212-ФЗ). На обязанность уплаты взносов по каждому основанию указано в ч. 3 ст. 5 Закона N 212-ФЗ.

Плательщики взносов должны состоять на учете в каждом из фондов. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для работающих граждан осуществляется в территориальных органах ПФР (ч. 4 ст. 17 Закона N 326-ФЗ). Особенности постановки на учет в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации отдельных категорий плательщиков страховых взносов утверждены Постановлением Правительства РФ от 29.12.2009 N 1097.

Налогоплательщики, применяющие специальные налоговые режимы (упрощенную систему налогообложения, единый сельскохозяйственный налог), переведенные на уплату единого налога на вмененный доход, с 2010 года являются плательщиками страховых взносов. Чтобы смягчить болезненный в финансовом отношении переход на уплату взносов, законодатель предусмотрел для этих страхователей переходный период. В 2010 году они платили взносы только в ПФР по пониженной ставке (14%). С 2012 года для них применяется ставка 20%, и взносы они платят только в ПФР. Для отдельных категорий плательщиков взносов Закон N 212-ФЗ и теперь предусматривает пониженные тарифы. Они указаны в ст. 58, 58.1 этого Закона.

Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ (например, дислоцированные за пределами Российской Федерации воинские формирования, военные суды и т.п.) (ч. 2 ст. 11 Закона N 326-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 20.07.2011 N 593 "Об особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование").

Специфика деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Согласно ст. 12 Закона N 326-ФЗ ФФОМС является единственным страховщиком в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Он является некоммерческой организацией и не имеет лицензии на страховую деятельность. Не возникает ли тут коллизии?

Отметим, что споры о правовой природе отношений по обязательному государственному страхованию возникли не сегодня. Они основаны на разном понимании правовой природы договоров, заключаемых в рамках этих видов страхования.

По мнению ряда экспертов, государство монополизировало систему государственного социального страхования, и такая монополия существенно ограничивает конституционное право, закрепленное в ч. 2 ст. 34 Конституции РФ. Эта норма не допускает ведения экономической деятельности, направленной на монополизацию и недобросовестную конкуренцию.

Разработчики Закона N 326-ФЗ аргументировали необходимость назначения ФФОМС единственным страховщиком требованиями Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования". В ст. 13 этого Закона в действовавшей в то время редакции говорилось, что: обязательное социальное страхование осуществляют страховщики, создаваемые Правительством РФ, в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. А согласно п. 2 ст. 6 страховщиками могли быть лишь некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.

Разработчики не отрицали, что страхование как система общественных отношений в целом входит в частную сферу деятельности людей. Но при этом они отмечали, что частным делом страховая деятельность может быть до тех пор, пока она осуществляется в незначительных масштабах. Как только денежные фонды начинают формироваться за счет широкого круга источников, как в случае с обязательным медицинским страхованием, данная деятельность начинает затрагивать интересы большого числа лиц. При этом публичный интерес прослеживается в страховых отношениях не только на стороне страховщика, но и на стороне страхователя. Ведь если случится так, что он станет несостоятельным, это может повлечь за собой негативные последствия, способные дестабилизировать деятельность не только отдельно взятой организации, но и целой отрасли, и не исключено, что в экономике в целом. Страховая деятельность призвана предотвратить подобный вариант развития ситуации.

Осуществление страховой деятельности требует наличия специальных знаний, обладания значительными ресурсами. В связи с этим законодатель вынужден отступить от общего правила. Специфика страховой медицинской деятельности вынуждает государство придавать фондам специальную правоспособность и предъявлять к осуществляющему эту деятельность субъекту - ФФОМС - повышенные требования.

Теперь несколько слов о ТФОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования отнесены законом к участникам обязательного медицинского страхования, а не к страховщикам. Чем это объясняется?

Дело в том, что согласно ст. 13 Закона N 326-ФЗ ТФОМС - это некоммерческая организация, созданная субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории региона.

Согласно ст. 938 ГК РФ в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида.

В соответствии с Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию. Поэтому право на осуществление страховой деятельности предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Возникает справедливый вопрос: правомерен ли территориальный фонд осуществлять медицинское страхование без наличия соответствующей лицензии?

В свое время Росстрахнадзор - орган, осуществляющий выдачу лицензий на обязательное медицинское страхование, фактически признал право ТФОМС на осуществление обязательного медицинского страхования без лицензии. Это было связано с тем, что на территориях не хватало медицинских страховых компаний, жаждущих работать в обязательном медицинском страховании. Отсутствие страховщика могло привести к ущемлению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Чтобы этого не произошло, Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" было решено предоставить филиалам ТФОМС (на тех территориях, где нет медицинских страховых компаний) возможность осуществлять обязательное медицинское страхование граждан.

Позднее ФФОМС по согласованию с Росстрахнадзором телеграммами от 05.01.1994 N 01-393 и 29.04.1994 N 3-1052 предложил территориальным фондам сохранять указанный порядок "до принятия соответствующего Федерального законодательного акта".

С принятием Закона N 326-ФЗ (п. 3 ст. 52) названное Постановление Верховного Совета РФ утратило силу.

С 1 января 2011 г. особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования установлены Постановлением Правительства РФ от 31.12.2010 N 1227 "Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации". В нем сказано, что право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию.

Лицензия на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, страховой брокерской деятельности (далее также - лицензия) выдается субъектам страхового дела. Как видим, в качестве лицензируемых лиц рассматриваются лишь страховые компании как самостоятельные хозяйствующие субъекты. Применение указанных правил по аналогии к территориальным фондам представляется невозможным, поскольку фонд является своеобразным посредником между ФФОМС и медицинской страховой организацией, который контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.

Положение с медицинскими страховыми организациями, желающими работать в системе обязательного медицинского страхования, за последние годы изменилось в лучшую сторону, но кардинально ситуация не поменялась. Таких компаний по-прежнему немного. Да и новый закон, превративший страховые медицинские организации в инертных участников, не способствует улучшению положения в этом сегменте страхования. Хотя в нем есть нормы, которые станут привлекательными для частных страховых компаний чуть позже, когда заработают все положения Закона N 326-ФЗ.

Чтобы избежать в дальнейшем столкновений на почве правомерности безлицензионного осуществления территориальными фондами медицинского страхования на своих территориях, законодатель установил, что территориальным фондам делегируются отдельные полномочия страховщика, т.е. ФФОМС. Одно из основных таких полномочий распространяется на реализацию территориальных программ в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды формируют и используют резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, который устанавливает ФФОМС (п. 2 ч. 7 ст. 34 Закона N 326-ФЗ).

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования определяют дополнительные объемы страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой. Они также определяют дополнительные основания, перечни страховых случаев, виды и условия оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. Для реализации этих полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Основные задачи ТФОМС определены Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 N 15н. Из этого документа следует, что территориальный фонд обеспечивает:

• права граждан в системе обязательного медицинского страхования, предусмотренные законодательством РФ;
• гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования;
• государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы независимо от финансового положения страховщика.

Кроме этого, фонд должен заботиться о создании условий для обеспечения доступности и качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи.

Интеграция Крыма в систему обязательного медицинского страхования России

Со дня принятия Крыма в состав России на территории Республики начали действовать российские законодательные акты. В течение переходного периода, который продлится до 1 января 2015 г., будут применяться и собственные нормативные акты Республики Крым и города федерального значения Севастополя, не противоречащие Конституции РФ. За это время должны быть урегулированы вопросы интеграции новых субъектов в экономическую, финансовую, кредитную и правовую системы России.

Перейти из одного государства в другое - это непросто. Даже переезд из одной квартиры в другую воспринимается как стихийное бедствие, а здесь интеграция целого законодательства. Поэтому правильно рассуждают те, кто призывает запастись терпением и относиться к испытаниям спокойно.

Согласно ч. 7 ст. 11 Федерального конституционного закона от 21.03.2014 N 6-ФКЗ "О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя" в течение переходного периода на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя создаются территориальные органы ПФР, ФСС России, а также ТФОМС.

В настоящее время на территории Республики Крым и города федерального значения Севастополя осуществляется организационно-методическая работа по реализации положений Закона N 326-ФЗ.

В своем письме от 18.06.2014 N 3221/30-2/и ФФОМС сообщил, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования Республики Крым и г. Севастополя уже созданы. Их руководители совместно со страховыми медицинскими организациями до 1 января 2015 г. должны сформировать региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и выдачу полисов обязательного медицинского страхования российского образца жителям этих субъектов РФ.

Пока что в Крыму и г. Севастополе действуют прежние документы, в том числе подтверждающие право на получение пенсий, пособий, компенсаций и иных видов социальных выплат, право на получение медицинской помощи. Речь идет о документах, которые были выданы государственными и иными официальными органами Украины, Автономной Республики Крым, государственными и иными официальными органами г. Севастополя. Срок действия этих документов не ограничен. Не требуется и какого-либо их подтверждения со стороны государственных органов РФ, государственных органов Республики Крым или г. Севастополя, если иное не вытекает из самих документов или существа отношения.

Медицинская помощь на территориях этих образований должна осуществляться на уровне не ниже предусмотренного программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Российской Федерации.

Обратите внимание : до 1 января 2015 г. медицинская помощь оказывается жителям Республики Крым и г. Севастополя, являющимся гражданами РФ, без предъявления ими полиса обязательного медицинского страхования.

Порядок расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами региона, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, до 1 января 2015 г. не применяется.

Деятельность страховых и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

В круг участников обязательного медицинского страхования помимо ТФОМС входят, как мы уже говорили, страховые медицинские организации и медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности.

Нужно ли застрахованному лицу вникать в нюансы деятельности таких организаций?

На наш взгляд, нужно. Ведь теперь мы сами выбираем, у кого страховаться и в какой поликлинике лечиться. И чтобы потом не было мучительно больно за последствия такого выбора, необходимо владеть хотя бы элементарными знаниями.

Закон N 326-ФЗ не устанавливает каких-либо ограничений относительно организационно-правовых форм страховых медицинских организаций. Главное требование, предъявляемое законом к страховым медицинским организациям, - это обязательное наличие лицензии (ч. 1 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Такие организации в уведомительном порядке подлежат включению в реестр страховых медицинских организаций, который ведет ФФОМС. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным Законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между этой организацией и ТФОМС.

Закон устанавливает определенные ограничения для учредителей и органов управления страховых медицинских организаций. В качестве таковых не могут выступать работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, ФФОМС и ТФОМС, а также медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации могут осуществлять одновременно деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Но им запрещено заниматься иными видами страховой деятельности.

К страховым медицинским организациям предъявляются требования по ведению раздельного учета средств по операциям обязательного медицинского страхования и средствам добровольного медицинского страхования (ч. 5 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Все средства по операциям обязательного медицинского страхования делятся на целевые и собственные.

Целевые средства состоят из:

• средств, поступивших от ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
• средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
• средств по результатам проведения медико-экономического контроля.

Кроме этого, в состав целевых средств входят (ст. 28 Закона N 326-ФЗ):

• 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
• средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Закона N 326-ФЗ (в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи).

Поступившие средства обязательного медицинского страхования не принадлежат страховой медицинской организации. Они должны расходоваться строго по целевому назначению, в том числе направляться поликлиникам и другим медицинским организациям на оплату медицинской помощи по заключенным договорам. Средства направляются на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Все это свидетельствует о социальном (некоммерческом) характере деятельности страховых медицинских организаций.

Собственными средствами страховой медицинской организации являются средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшаяся часть из некоторых ранее упомянутых сумм, а именно:

• 30% сумм, выявленных по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;
• 30% сумм, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
• 50% сумм, поступивших от уплаты медиками штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
• 10% сумм, образовавшихся в результате экономии годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;
• средства, поступившие от возмещения вреда здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

В обязанности страховой медицинской компании входит отчетность перед ТФОМС о получении и целевом использовании средств на обязательное медицинское страхование. По всем обязательствам, возникшим из условий договоров на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации несут ответственность.

О договорной стороне обязательного медицинского страхования мы поговорим отдельно чуть позже. А пока отметим, что страховая медицинская организация, пожелавшая участвовать в сфере обязательного медицинского страхования, должна уведомить об этом ТФОМС. Сделать это в общем случае она должна до 1 сентября года, предшествующего году, в котором компания намерена включиться в эту деятельность (ч. 10 ст. 14 Закона N 326-ФЗ). Но те, кто хотел войти с систему обязательного медицинского страхования в 2014 году, обязаны были подать уведомление до 20 декабря 2013 г. (ч. 17 ст. 51 Закона N 326-ФЗ).

Унифицированный образец уведомления приведен в приложении N 5 к Методическим указаниям по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, содержащимся в письме ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и (далее - Методические указания ФФОМС) (см. образец N 1).

Такое уведомление может быть направлено по электронной почте или представлено на бумаге лично. При направлении уведомления в электронном виде страховая медицинская организация в течение семи рабочих дней с даты его направления должна представить в ТФОМС копии документов, подтверждающих указанные в уведомлении сведения. Копии должны быть заверены подписью руководителя и печатью организации. Если уведомление представлено лично на бумажном носителе, то одновременно представляются и копии указанных документов.

На основании направленного уведомления территориальный фонд включит компанию в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в обязательном медицинском страховании на территории региона. Такие реестры являются сегментами единого реестра страховых медицинских организаций. Этот реестр должен содержать следующие сведения:

• код субъекта РФ по ОКАТО, где расположена страховая медицинская организация;
• код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций (его называют реестровый номер);
• код причины постановки на учет;
• идентификационный номер налогоплательщика;
• полное и краткое наименование страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с ЕГРЮЛ;
• организационно-правовую форму страховой медицинской организации;
• отличительные признаки головной организации (1), обособленного подразделения (филиала) (2);
• адрес (место) нахождения страховой медицинской организации, юридический адрес;
• адрес (место) нахождения обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации на территории субъекта РФ (при наличии);
• фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты;
• фамилию, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя обособленного подразделения (филиала) страховой медицинской организации.

Помимо этого в реестр включаются:

• сведения о лицензии (номер, дата выдачи и окончания срока действия);
• даты включения и исключения страховой медицинской организации в (из) реестр(а);
• причина исключения страховой медицинской организации из реестра;
• численность застрахованных лиц страховой медицинской организацией в субъекте РФ на дату подачи уведомления.

Чтобы реестр был всегда актуален, страховая медицинская организация обязана сообщать фонду обо всех изменениях сведений о ней. Пункт 79 Правил обязательного медицинского страхования обязывает сообщать об изменениях в течение двух рабочих дней с даты их возникновения. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан изменить данные в реестре в течение пяти рабочих дней со дня представления страховыми медицинскими организациями сведений и документов, их подтверждающих.

Обратите внимание : ФФОМС должен размещать данные из реестра на своем официальном сайте в сети Интернет.

Вместе с тем не все из этих данных подлежат обнародованию. Так, п. 85 Правил обязательного медицинского страхования разрешает не указывать в интернет-версии реестра сведения об организационно-правовой форме страховой медицинской организации, о признаках принадлежности к головной организации или к филиалу. Разрешено не размещать в Сети и сведения о местонахождении страховой медицинской организации и ее филиалов, об их юридических адресах.

Присвоенный страховой медицинской организации реестровый номер ТФОМС должен направить ей на электронный адрес не позднее двух рабочих дней с даты присвоения.

Страховую медицинскую организацию исключают из реестра по следующим основаниям:

• в случаях приостановления либо прекращения действия лицензии;
• при ликвидации страховой медицинской организации;
• при досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении;
• при непредставлении документов в установленный законом срок.

Контролировать порядок включения (исключения) страховых медицинских организаций в реестр обязан ФФОМС.

На тех территориях, на которых нет включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляют ТФОМС. Полномочия длятся до дня начала осуществления деятельности включенных в реестр страховых медицинских организаций.

Не менее важно знать требования, предъявляемые законодательством и к медицинским организациям, работающим в сфере обязательного медицинского страхования.

У медицинских организаций этой категории должно быть право вести медицинскую деятельность, иначе говоря, они должны иметь государственную лицензию. Новация Закона N 326-ФЗ - теперь они еще должны быть включены в реестр, который ведут ТФОМС (ранее эти фонды вели перечень медицинских организаций в обязательном медицинском страховании).

В системе обязательного медицинского страхования медицинскую помощь оказывают медицинские организации любой формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Закон использует общее понятие медицинской организации. Приказом Минздрава России от 06.08.2013 N 529н утверждена Номенклатура медицинских организаций.

В Докладе Минздрава России представлена следующая характеристика медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий.

Всего в реализации территориальных программ в 2013 году приняли участие 10,5 тысячи медицинских организаций (в 2012 году - 10,8 тысячи).

Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (больницы), составили 42,1% общего количества медицинских организаций, медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиники), - 27,8%, диспансеры - 7,5%, медицинские организации особого типа и проч. - 5,9%, центры - 5,8%, медицинские организации охраны материнства и детства - 4,2%, санаторно-курортные организации - 3,4%, медицинские организации скорой медицинской помощи и переливания крови - 3,2%.

До 2011 года в сфере обязательного медицинского страхования участвовали, как правило, государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Объяснялось это просто: бесплатная медицинская помощь оказывалась населению на основании государственного и муниципального заказа на выполнение программы государственных гарантий. Частные клиники с медицинскими фондами сотрудничали редко. Многих из них не устраивали условия оплаты оказываемой медицинской помощи по установленным минимальным тарифам.

В структуре медицинских организаций, принимавших участие в реализации территориальных программ в 2013 году, преобладали медицинские организации, подведомственные исполнительным органам государственной власти субъектов РФ. Их доля составила 64,7% общего количества медицинских организаций (6799). Медицинские организации, подведомственные органам местного самоуправления, составили 17,1% (1794), медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, - 5,6% (593), медицинские организации частной системы здравоохранения (негосударственных форм собственности) - 12,5% (1315), в том числе медицинские организации частной формы собственности - 10,4% (1096).

В 2013 году по сравнению с предыдущим годом отмечено снижение удельного веса медицинских организаций, подведомственных органам местного самоуправления (с 26,4 до 17,1%), и увеличение удельного веса медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ (с 58,7 до 64,7%), а также медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти (с 5,2 до 5,6%), и медицинских организаций частной системы здравоохранения (с 9,8 до 12,5%).

В реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2013 году приняли участие 78,4% общего количества медицинских организаций, реализующих территориальные программы (в 2012 году - 74,3%). Большинство медицинских организаций, подведомственных органам местного самоуправления, участвовали в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (92,1%). Среди этих медицинских организаций, расположенных в сельской местности, этот показатель составил 97,0%. Доля медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъектов РФ, работающих в системе обязательного медицинского страхования, была ниже (69,1%).

Чиновники Минздрава России надеются, что интерес у частных клиник к участию в сфере обязательного медицинского страхования в наибольшей степени проявится в ближайшее время, когда медицинские организации будут получать плату за свои услуги по полному тарифу.

Теперь любая медицинская организация или предприниматель, пожелавшие работать в системе обязательного медицинского страхования, могут сделать это в уведомительном порядке, так же как и страховые медицинские организации.

Уведомление подается по форме, содержащейся в приложении N 7 к Методическим указаниям ФФОМС (см. образец N 2).

Срок подачи уведомления - до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация примет решение об участии в системе обязательного медицинского страхования.

На основании уведомления организация вносится в реестр. В территориальной программе может быть установлен и другой срок. Это должна решать комиссия, которая программу разрабатывает.

Обратите внимание : закон запрещает ТФОМС отказывать медицинской организации во включении в реестр.

Те, кого фонд внес в реестр, обязаны отработать в сфере обязательного медицинского страхования не менее года (ч. 4 ст. 15 Закона N 326-ФЗ). Раньше этого срока можно выбыть из реестра лишь в случае ликвидации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством РФ случаев.

Деятельность медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на договорной основе. В обязанности медицинской организации входит ведение раздельного учета операций со средствами обязательного медицинского страхования.