Как работает медицинский полис. Стоматология по полису ОМС: что входит в бесплатное обслуживание, перечень услуг. Платные услуги по полису ОМС

25.11.2023

Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, и финансировать профилактические мероприятия, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При медицинском страховании интересом застрахованного лица выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

Перед системой ОМС стоят три основные задачи (см.прил.I):

1. Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории;

2. Обеспечение финансовой устойчивости;

3. Полный охват страхованием населения Российской Федерации.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

1. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

2. потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие:

1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных лиц должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию.

2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении.

3. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).

4. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, даже на такие медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.

5. Страховая медицина -- это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи.

6. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.

Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое ОМС, и являются владельцами медицинского полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий (см.прил.II).

Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том числе и в медицинском, имеют место объекты и субъекты.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Страховщик - это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Медицинскими учреждениями в системе страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.

Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС.

Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования.

В составе правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.

Страховой рынок стремительно развивается, поэтому на сегодняшний день всем гражданам Российской Федерации доступен широкий перечень страховых услуг.

Следует учесть, что все они разделяются на обязательные и добровольные виды страхования.

К первому виду относится, например, обязательное медицинское страхование, или ОМС, в котором регламентируется порядок предоставления различных медицинских услуг.

Медицинские услуги по полису ОМС, в случае возникновения необходимости, предоставляются застрахованным лицам на бесплатной основе, а их перечень закреплен в условиях договора страхования.

Медицинские услуги по полису ОМС. Характеристика

На страховом рынке каждая компания предлагает собственные условия договоров обязательного медицинского страхования, поэтому услуги по полису ОМС предоставляются клиентам в разном объеме.

Несмотря на существующие отличия, договора ОМС по большей части являются стандартизованными, поэтому можно выделить ряд ключевых характеристик, который присущ большинству полисов.

Перечень застрахованных лиц

Для начала необходимо определить перечень тех категорий граждан Российской Федерации, которые могут быть застрахованы и получать бесплатные медицинские услуги по полису ОМС.

К ним относятся следующие:

Граждане с официальным трудоустройством. Ключевой особенностью этой категории жителей страны является то, что они исправно платят налоги и тем самым обеспечивают наполнение доходной части бюджета Российской Федерации. В дальнейшем эти средства перераспределяются и часть из них отправляется на покрытие расходов, связанных с тем, чтобы медицинские услуги по полису ОМС были предоставлены их владельцам безвозмездно.

Таким образом, граждане с официальным трудоустройством как бы заранее оплачивают услуги по полису ОМС. Оформить такую страховку возможно по месту работы, что является несомненным преимуществом.

Безработные или граждане с неофициальным трудоустройством . Несмотря на то, что эта категория граждан не платит вообще или платит меньше налог на доходы, все же существует значительный перечень налогов, с которыми жители страны встречаются каждый день в повседневной жизни. Например, НДС, акцизы и многие другие.

Поэтому доходная часть бюджета также пополняется и взносами этих граждан, а выплата средств на лечение при наличии действующего полиса обязательного медицинского страхования производится за счет федерального бюджета, то есть бесплатно для больного. Купить такую страховку можно в любой страховой компании.

Несовершеннолетние. Новорожденные, дети, а также подростки не являются налогоплательщиками, однако родители могут застраховать своих чад на случай болезни в любом из отделений страховых компании.

Внимание! При отсутствии действующего полиса обязательного медицинского страхования сотрудник любого медицинского учреждения вправе отказать обратившемуся в предоставлении услуг на всех законных основаниях.

Таким образом, полис ОМС доступен всем жителям Российской Федерации, несмотря на возраст, материальный статус и прочие отличия. Важность наличия такого договора объясняется тем, что благодаря ему у человека есть гарантии, что в случае возникновения любого заболевания он может беспрепятственно посетить больницу и получить бесплатные услуги по полису ОМС.

Список медицинских учреждений

При подписании договора страхования необходимо ознакомиться со списком тех медицинских учреждений, которые предоставляют услуги по полису ОМС на бесплатной основе. Из-за того, что оплата производится за счет средств федерального бюджета, к нему относятся все государственные больницы, в том числе:

Детские медицинские центры и клиники;
Женские консультации, государственные родильные дома;
Медицинские центры и клиники для взрослых;
Специализированные учреждения, которые относятся к категории государственных и многие другие.

Обратиться за помощью застрахованное лицо может в любую государственную больницу в любом регионе, однако также можно закрепиться за отдельным медицинским учреждением, которое находится в территориальной близости от постоянного места жительства человека.

При закреплении необходимо предоставить любой документ, который подтверждает место проживания гражданина. Это может быть паспорт с указанием прописки, договор на аренду жилья и так далее.

Права граждан в сфере обязательного медицинского страхования

В договоре страхования за застрахованным лицом закрепляется четкий перечень его прав и обязанностей. Права граждан в сфере обязательного медицинского страхования включают следующие:

Право на получение бесплатных медицинских услуг по ОМС на всей территории Российской Федерации. Любой гражданин, который является владельцем действующего полиса обязательного медицинского страхования может не переживать, что ему не будет предоставлено надлежащее лечение в случае возникновения болезни или ухудшения состояния здоровья во время отпуска или командировки.

Полис действителен на всей территории России, поэтому в случае возникновения любых вопросов и сложностей, можно обратиться к главному врачу или позвонить в страховую компанию, которая оформила договор, для урегулирования возникших споров.

Право на выбор страховой медицинской организации. Граждане с официальным трудоустройством имеют бонус в виде возможности оформления договора обязательного медицинского страхования по месту работы, однако и они, и другие категории граждан, вправе самостоятельно выбирать страховую организацию для заключения с ней контракта.

На сегодняшний день большинство страховых компаний публикуют в открытом доступе информацию о своей непосредственной деятельности и финансовом состоянии компании, поэтому любой гражданин может изучить эти данные и отдать предпочтение одной из них. Помимо этого всем жителям страны разрешается один раз в год изменить выбранную страховую медицинскую организацию.

Для этого необходимо подать заявление в страховую компанию не позднее 1 ноября текущего года.

Право на выбор медицинского учреждения и лечащего врача. Каждый владелец полиса ОМС может выбрать любую клинику и любого доктора, где он хочет проходить лечение, на свое усмотрение. Помимо этого также можно закрепиться за определенным терапевтом / педиатром / врачом общей практики. Для этого необходимо написать соответствующее заявление на имя главного врача, однако сделать это можно всего лишь один раз в год.

Право на защиту прав и законных интересов. Государственное медицинское учреждение, которое оказывает медицинские услуги по полису ОМС, обязано доступно и качественно проводить лечение пациента, соблюдая все его законные права и интересы. В случае возникновения ошибок страховая медицинская компания обязана помогать в урегулировании споров, в том числе и в судебном порядке.

Таким образом, все права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования четко регламентированы, поэтому важно не допускать любое из проявлений их нарушений.

Бесплатные услуги по полису ОМС

Государство с каждым годом видоизменяет перечень бесплатных услуг по полису ОМС и утверждает его в специальной программе здравоохранения, которая имеет статус региональной.

Для того чтобы узнать точный список услуг клиент обязан обратиться непосредственно в страховую компанию, поскольку у каждой страховой организации этот перечень может слегка отличаться.

Перечень бесплатных медицинских услуг по полису ОМС:

Первичная медико-санитарная помощь , включающая:
– первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;

– первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);

– первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами специалистами.
Специализированная медицинская помощь , которая оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами, и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе в период беременности, родов и послеродовой период, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.
Высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники.
С перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения, Вы можете ознакомиться в приложении к Программе.
Скорая медицинская помощь , которая оказывается государственными и муниципальными медицинскими организациями при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. При необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
Для избавления от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов гражданам предоставляется паллиативная медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

Вышеуказанные виды медицинской помощи включают бесплатное проведение:

медицинской реабилитации;
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);
различных видов диализа;
химиотерапии при злокачественных заболеваниях;
профилактических мероприятий, включая:
профилактические медицинские осмотры, в том числе детей, работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, в связи с занятиями физической культурой и спортом;
диспансеризацию, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью.
Граждане проходят диспансеризацию бесплатно в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Большинство мероприятий в рамках диспансеризации проводятся 1 раз в 3 года за исключением маммографии для женщин в возрасте от 51 до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года;
диспансерное наблюдение граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями.

Кроме того гарантируется проведение:

пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин;
неонатального скрининга на 5 наследственных и врожденных заболеваний у новорожденных детей;
аудиологического скрининга у новорожденных детей и детей первого года жизни.

Обеспечение лекарственными средствами граждан производится за счет средств фонда ОМС.

Более подробно о видах бесплатной медицинской помощи по полису ОМС, сроках ее получения, лекарственных средствах, которые Вам полагаются, а также куда жаловаться если нарушаются Ваши права, читайте в ПАМЯТКЕ Минздрава России «О гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи» .

ПАМЯТКА Минздрава России
для граждан о гарантиях бесплатного
оказания медицинской помощи

Платные услуги по полису ОМС

Следует учесть, что не все услуги по полису ОМС предоставляются на бесплатной основе. Иногда государственные медицинские учреждения требуют от пациента оплатить некоторые услуги и важно понимать, что далеко не все случаи являются фактом мошенничества со стороны государственной больницы.

Не входит в бесплатные медицинские услуги по полису ОМС

Диагностика, исследования, процедуры, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья не могут посетить медицинские учреждения).
Проведение в порядке личной инициативы граждан консультаций специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.
Госпитализация на специально выделенной койке. Дополнительные сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост медицинского работника, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор и т.п.
Лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения, не влияющего на степень тяжести течения основного заболевания.
Обследование, лечение, наблюдение на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посетить медицинское учреждение).
Анонимные медицинские услуги (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ).
Проведение профилактических прививок по желанию граждан (за исключением прививок, выполняемых по государственным программам).
Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).
Косметологические услуги.
Гомеопатические услуги.
Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).
Лечение сексологической патологии.

Зачастую это случается в том случае, если гражданину были предоставлены услуги сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи. Для того чтобы не дать себя обмануть, можно обратиться в соответствующий территориальный фонд страхования для уточнения всей информации.

Порядок получения услуги

Для того чтобы воспользоваться услугами по ОМС гражданин РФ обязан выполнить следующий алгоритм действий:

Обратиться в государственное медицинское учреждение.
Предоставить действующий полис обязательного медицинского страхования, оформленный на лицо, которое желает получить услугу.
Записаться на прием к специалисту.
Забрать специальный талон, в котором указана дата и время приема и который гарантирует его владельцу беспрепятственное посещение нужного доктора.

Внимание! Иногда для записи на прием помимо договора ОМС дополнительно требуется направление лечащего врача.

Отказ от предоставления услуг

Законом запрещено отказывать гражданам РФ, имеющим действующий полис ОМС, в предоставлении медицинских услуг. Однако порой такие случаи встречаются со стороны недобросовестных медработников, поэтому каждый житель страны должен знать свои права. Если такой случай все-таки настал, то необходимо обратиться в Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования с соответствующей жалобой и к такой организации будут применены определенные административные взыскания.

Какие услуги можно получить по полису ОМС

Гражданин с полисом ОМС оставляет за собой право рассчитывать на прохождение основных видов обследований в пределах специально разработанной программы.

Если текущее состояние ставит под угрозу жизнь пациента, медучреждение берет на себя обязанность по принятию у себя пациента, вне зависимости от того, есть ОМС или нет.

Бесплатные услуги с полисом ОМС

Перечень бесплатных услуг согласно полису ОМС в 2019 году включают консультации, оперативное вмешательство, анализы, диагностику и пр.

Операции

Бесплатная операция на глазах возможна в случае:

катаракты хрусталика глаза;
выявления косоглазия, включая страбизм у детей;
выявленной травматической деформации сетчатки;
определения глаукомы;
различных аномалий.

Сенопластика по ОМС положена при наличии следующих показаний :

проблемы с дыхательной функцией;
отсутствует обоняние;
установление отека слизистой;
постоянные ОРВИ;
наличие нестандартного дыхания, храп;
наличие сухости в пазухах, непрерывные боли и пр.

Предусматривается возможность бесплатного удаления желчного пузыря при наличие холецистита и расстройства органов функционирования ЖКТ.

Можно провести операцию Мармара (венозное заболевание органов половой системы у мужчин) при наличии следующих показаний:

варикоцеле второй и последующей стадии;
отсутствие возможности оплодотворения;
сильные болезненные ощущения;
эстетика;
изменение мошоночной ткани;
артроскопия суставов.

Дополнительно оперативное вмешательство возможно:

в случае венозных заболеваний — на венах;
в области гинекологии;
по онкологии, патологических изменений, в том числе и легких.

Указанные разновидности являются далеко не исчерпывающими. Необходимо понимать, что оперативное вмешательство косметического характера не может быть выполнено на бесплатной основе.

Анализы

К бесплатным принято относить анализы, которые назначаются с целью:

лечения и выявления заболевания;
выявления сопровождающих нарушений в организме человека;
профилактики заболевания.

К примеру, лечащий специалист по симптомам пациента предварительно ставит диагноз. При этом если анализ на наличие основного заболевания проводится на бесплатной основе, то с целью определения сопровождающей патологии — оплачиваются страховым агентом.

Ключевые врачебные стандарты, на основании которых будет инициировано медикаментозное либо иное лечение, изложены в специально разработанных базовых и дополнительных программах, перечисленных на официальном портале Минздрава России .

Среди наиболее значимых бесплатных разновидностей анализов выделяют следующие типы :

анализ крови с целью выявления сифилиса, ВИЧ, гепатита, туберкулеза;
диагностика крови и плазмы на предмет содержания основных компонентов — красных тел;
биохимическое исследование крови и лимфы;
анализ на гормоны;
биопсия ткани, гистероскопия;
лапороскопия;
высокотехнологическая аналитическая диагностика тканей и органов в частности;
мазки кожного покрова, слюны и пр.

Важно: платным может выступать исключительно дорогостоящий тип исследования в случае наличия подозрений на редкие аутоиммунные либо генетические заболевания, которые встречаются весьма редко (примерно в 0,01% ситуациях).

Диагностика

Согласно условиям договора по полису ОМС есть возможность проведения следующих разновидностей бесплатной диагностики :

флюорография;
УЗИ органов малого таза и щитовидной железы в частности;
УЗИ молочных желез при условии, что возраст пациента не превышает 35 лет;
маммография — если возраст больше 35 лет;

Необходимо обращать внимание на то, что срок годности полученных результатов варьируется от трех месяцев до года.

Стоматологические

Пациенты медицинского учреждения, которые принимают участие в системе обязательного медицинского страхования, вправе рассчитывать на:

прием, получение консультации и осмотр;
профилактику и лечение заболеваний, связанных с полостью рта;
пломбировку зубов;
хирургическое вмешательство, среди которого: удаление зуба, абсцесс и пр.:
рентген диагностику.

На услуги профессиональных стоматологов также установлены некоторые ограничения. К примеру, пломбирование не требует каких-либо финансовых затрат при условии использования стандартного цементного раствора. Световая пломба устанавливается исключительно на платной основе.

Отдельные разновидности услуг предусмотрены исключительно при наличии соответствующего направления, к примеру, подрезание уздечки языка хирург сможет провести только при наличии справки от ортодонта.

Другие обследования

В большинстве случаев общероссийские и территориальные перечни анализов следующие:

сдача анализов на предмет выявление сифилиса, ВИЧ и пр.;
общий и клинический анализ крови;
проведение УЗИ, МРТ, КТ;
рентген, флюорография;
биопсия;
анализ кала.

К сведению: в зависимости от региона проживания, подробный перечень медицинских услуг различается.

Как применять полис ОМС

Для возможности организовать лечение, каждый пациент обязан быть закреплен к конкретному медицинскому учреждению. Оно устанавливается:

отдаленностью;
удобством в обращении;
иными факторами.

Допускается возможность смены поликлиники с периодичностью один раз в год .

Вне зависимости от того, есть ли в наличии полис обязательного страхования либо нет, воспользоваться услугами экстренной помощи вправе все граждане России.

Существуют специально разработанные нормативы, которые регулируют деятельность скорой помощи.

Служба скорой помощи берет на себя обязанность откликнуться на принятый экстренный вызов в течение первых 20 минут в случае наличия угрозы жизни, а именно:

несчастный случай;
получение ранения либо травмы;
обострение заболевания;
отравление, ожог любой степени и пр.

При отсутствии угрозы жизни скорая помощь приедет в течение двух часов.

Как подать жалобы на бесплатное обслуживание при его отсутствии или недостаточном качестве

В случае возникновения конфликтных ситуаций, к примеру, грубого обращения или недостаточного уровня предоставляемых услуг, есть возможность подачи жалобы:

на имя главврача поликлиники;
в Министерство здравоохранения;
страховому агенту;
в Росздравнадзор.

Максимальный период рассмотрения жалобы не превышает 30 календарных дней . На основании проведенной проверки принимается соответствующее решение.

В случае необходимости пациент оставляет за собой право сменить врача — достаточно написать заявление.

Список новых услуг на 2019 год

В 2019 году перечень предоставляемых услуг по полису обязательного страхования был расширен эндопротезированием суставом нижних и верхних конечностей в случае выявления явной деформации, дисплазии и анкилозы, в том числе использование компьютерной навигации.

Дополнительно в перечень включена коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики непосредственно со стентированием в случае ишемии.

В базовую программу по ОМС добавляются дополнительно новые способы лечения в сфере челюстно-лицевой хирургии. В частности, гражданам будет доступно бесплатное оперативное вмешательство по устранению дефектов и деформаций с дополнительным использованием материалов с целью трансплантации и имплантации, исключения новообразований.

Права пациентов в получении бесплатных услуг по полису ОМС представлены ниже на видео.

Одно из важных условий социальной защиты населения страны ― обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющие получить своевременное врачебное вмешательство, базируются на медицинском страховании. Государство предоставляет возможность своим гражданам и прочим лицам получить обязательное медицинское страхование (ОМС) с достаточным спектром услуг, которые способны поддержать здоровье людей при наступлении страховых случаев. Так что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Как конституционно защищены права граждан на бесплатную медпомощь? Что гарантирует гражданам система ОМС? Ответим на эти и другие вопросы в данной статье.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
Первичное предоставление медицинской помощи;
Лечебно-профилактические мероприятия;
Специализированная помощь;
Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Полис ОМС

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

Гражданам страны;
Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
Лицам без гражданства;
Беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

Экстренное оказание медицинских услуг;
Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Как получить полис ОМС?

Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

Удостоверение личности;
СНИЛС;
Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

Беременность, роды, уход за детьми;
Инфекционные и бактериальные заболевания;
Болезни эндокринной системы;
Проблемы с органами пищеварения;
Заболевания ушей, глаз;
Болезни в результате хромосомных нарушений;
Снижение иммунных сил организма;
Отравления;
Заболевания нервной системы;
Прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Заключение

Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего - региональные органы власти.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования ().

Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается постановлением Правительства РФ в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи, содержит виды и объемы медицинской помощи, которые должны быть предоставлены застрахованному в любом субъекте РФ бесплатно без учета региона проживания, при наступлении страхового случая (заболевания) и и устанавливает единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;.

Территориальные программы обязательного медицинского страхования - разрабатываются и утверждаются органами исполнительной власти субъекта РФ на основе Базовой программы ОМС. Она определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского. Виды и объемы медицинской помощи, входящие в Территориальную программу, не могут быть меньше аналогичных в Базовой программе ОМС. В то же время при наличии финансовых и материальных ресурсов в субъекте РФ объемы и виды медицинской помощи могут существенно расширяться. При этом житель данного субъекта РФ будет получать бесплатную медицинскую помощь в объеме Территориальной программы ОМС, а гражданин прибывший из другого региона - по Базовой программе ОМС.

Застрахованные лица - граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

Федеральный фонд ОМС - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Медицинские организации (оказывающие медицинскую помощь по программам ОМС), имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр Территориального фонда ОМС. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному со страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация , осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - СМО), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

На других страницах нашего сайта Вы найдете подробную информацию о получении полиса ОМС в нашей Компании, о медицинских организациях, работающих в системе ОМС, о своих правах и обязанностях при получении бесплатной медицинской помощи в системе ОМС

Похожие статьи: